Cara Klaim Asuransi Kesehatan: Cashless dan Reimbursement

Punya asuransi kesehatan tapi bingung cara memakainya? Ada dua cara klaim: cashless dan reimbursement. Kita bahas satu per satu.

1. Klaim cashless (tanpa bayar di kasir)

Cara ini bisa dipakai di rumah sakit rekanan perusahaan asuransi Anda.

1. Cek apakah rumah sakit termasuk rekanan, lewat aplikasi atau situs asuransi.
2. Di bagian pendaftaran atau admisi, tunjukkan kartu peserta (fisik atau digital) dan KTP.
3. Rumah sakit meminta persetujuan jaminan (guarantee letter) ke perusahaan asuransi.
4. Setelah disetujui, Anda dirawat. Saat pulang, rumah sakit mengirim tagihan ke asuransi.
5. Anda hanya membayar biaya yang tidak ditanggung, misalnya selisih kamar atau barang non-medis.

2. Klaim reimbursement (bayar dulu, diganti kemudian)

Dipakai kalau berobat di rumah sakit non-rekanan atau saat sistem cashless tidak bisa digunakan.

1. Bayar biaya pengobatan seperti biasa.
2. Kumpulkan dokumen asli (lihat daftar di bawah).
3. Ajukan klaim lewat aplikasi, email, atau kantor asuransi.
4. Tunggu proses verifikasi. Dana ditransfer ke rekening Anda bila klaim disetujui.

Dokumen yang biasanya diminta

• Formulir klaim yang sudah diisi.
• Kuitansi asli dan rincian biaya dari rumah sakit.
• Resume medis atau surat keterangan dokter berisi diagnosis.
• Hasil pemeriksaan penunjang (lab, rontgen) bila ada.
• Salinan resep obat.
• Fotokopi KTP dan kartu peserta.

Batas waktu pengajuan

Klaim reimbursement umumnya harus diajukan dalam 30 sampai 90 hari setelah selesai perawatan, tergantung polis. Jangan tunda, karena klaim yang terlambat bisa ditolak.

Penyebab klaim asuransi kesehatan ditolak

• Masih dalam masa tunggu polis.
• Penyakit termasuk pengecualian, misalnya penyakit bawaan yang tidak diungkapkan saat mendaftar.
• Premi belum dibayar sehingga polis tidak aktif (lapse).
• Dokumen tidak lengkap atau tidak asli.
• Biaya melebihi plafon manfaat, sehingga sisanya Anda bayar sendiri.

Pakai juga BPJS?

Kalau asuransi Anda mendukung koordinasi manfaat (CoB) dengan BPJS, ikuti alur BPJS lebih dulu, lalu asuransi swasta menanggung selisihnya. Penjelasannya ada di BPJS vs asuransi swasta.